所在部门

职务/职称

政治面貌

身份证号码

联系

电话

经费来源

经费预算

出访任务及出访时间

出访任务

出访时间

（须将离、抵我国国境当日计算在内）

前往国家/地区

入（过）境国家/

地区城市

近三年因公出国（境）情况

时间

国家/地区

任务说明

家庭主要成员

称谓

姓名

工作单位及职务

身份证号

联系电话

所在学院/部门意见

部门领导（签字）：

（公章）日期：  年  月  日

校保密办意见

部门领导（签字）：

日期：  年  月  日

分管外事校领导

意见

校领导（签字）：                                          日期： 年 月 日

附件